考希良医生的科普号

类风湿关节炎是临床常见病。笔者认为RA活动期中医病机主要是湿热毒邪痹阻关节，临床上应用二妙散治疗效果显著。本文利用AA动物模型，观察二妙散不同配伍的抗炎效应，为其临床应用以及作用机制提供动物实验依据。1 材料与方法1.1动物及分组 雌性8周龄W istar大鼠90只, 购自山东中医药大学实验动物中心，体重(150±20)g，SPF级，动物许可证号码：SCXK(鲁)20111118。按随机数字表法分为9组（每组10只），分别为空白组、模型组、对照组、苍术1黄柏1、苍术1黄柏2、苍术2黄柏1、苍术组、黄柏组、黄柏苍术单煎合并组，均给予等量蒸馏水，正常饲料喂养。1.2药物与试剂 二妙散组成为苍术、黄柏。由我院制剂室统一配备，分别调配成生药浓度为0.64g/mL、0.43g/mL、0.43g/mL、0.32g/mL、0.32g/mL、0.64g/mL的药液。雷公藤多苷片：黄石飞云制药有限公司生产，剂量规格为10mg/片。实验试剂有完全弗氏佐剂、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素6（IL-6）和α肿瘤坏死因子（TNF-α）。2 造模与给药除空白组外，各组大鼠均于右后足趾皮下注射完全弗氏佐剂0.1ml，造模成功的标准是大鼠右后足趾皮纹消失。造模成功后，空白组不用药，其他各组大鼠均于造模后第1天给药，剂量统一规范为2.5mL。详细如下：模型组每天每只灌服生理盐水2.5ml；对照组每天每只灌服雷公藤多苷片4mg/2.5mL；苍术1黄柏1组每天每只灌服中药液1.6g/2.5mL；苍术1黄柏2组和苍术2黄柏1组每天每只灌服中药液1.2g/2.5mL；苍术组、黄柏组每天每只灌服中药液0.8g/2.5mL；单煎合并组每天每只灌服中药液1.6g/2.5mL，药液为苍术、黄柏单煎后合并，二者比例为1:1。每天灌服的剂量按照生药浓度计算所得。除空白组外，其他大鼠均每日灌胃用药至实验结束前一天，共22天。3 实验检测项目（1）测关节肿胀度 造模当天、造模后每3天用游标卡尺测量大鼠右下肢足跖中后1/3处厚度，每只大鼠测量2遍，取均值作为肿胀数值并做记录。（2）检验血清标本 给药阶段结束后，以2%戊巴比妥钠以腹腔注射方式麻醉动物，剖腹抽取下腔静脉血，离心后取血清，取IL-1、IL-4、IL-6、TNF-α试剂盒，分别加样化验检测。（3）关节病理送检 每组取2只大鼠，对右膝关节囊进行常规病理切片送检。4 实验结果（1）各组大鼠的足跖肿胀度造模当天各组大鼠右后足跖注射部位均出现明显肿胀。之后在4-7天内，所有造模大鼠的注射部位肿胀程度相继达到高峰。一周左右时，多数大鼠开始出现左膝关节处肿胀。至两周时，左膝关节肿胀逐渐倾向稳定。之后随着灌药天数的增加，部分大鼠的左膝肿胀程度出现不同程度的缓解，极少数大鼠在切取标本前左膝关节肿胀消失。肿胀详细数值及用药后的测量见表1。表1 对右后足跖肿胀影响（mm）组别天数空白组模型组对照组苍术1黄柏1苍术1黄柏2苍术2黄柏1苍术组黄柏组单煎合并组03.93±0.274.09±0.403.85±0.464.07±0.584.29±0.314.43±0.324.32±0.164.08±0.494.36±0.5913.96±0.307.38±0..407.45±0.467.26±0.397.29±0.527.62±0.477.60±0.557.57±0.277.35±0.1544.02±0.467.99±0.658.22±0.548.02±0.57▼○7.96±0.59▼○8.15±0.67▼○7.88±0.45▼○7.74±0.52▼○7.92±0.32▼○73.94±0.337.90±0.398.31±0.24▼7.95±0.55▼○8.05±0.49▼○8.21±0.67▼○7.92±0.60▼○7.83±0.48▼○7.98±0.45▼○103.92±0.407.87±0.408.26±0.30▼7.68±0.45▼○7.98±0.40▼○8.12±0.56▼○7..88±0.56▼○7.75±0.48▼○7.87±0.43▼○133.95±0.417..78±0.428.12±0.33▼7.49±0.42▼○7.76±0.41▼○7.98±0.45▼○7.72±0.48▼○7.62±0.34▼○7.62±0.38▼○163.93±0.357.69±0.387.98±0.42▼7.26±0.35▼○7.59±0.39▼○7.82±0.40▼○7.60±0.36▼○7.58±0.43▼○7.52±0.33▼○193.95±0.407.60±0.417.82±0.35▼7.02±0.45▼○7.45±0.36▼○7.69±0.30▼○7.50±0.46▼○7.49±0.37▼○7.29±0.45▼○223.94±0.357.56±0.427.70±0.42▼6.80±0.36▼○7.36±0.42▼○7.59±0.46▼○7.41±0.35▼○7.38±0.42▼○7.12±0.38▼○注：经t检验分析，所有用药组与模型组比较，▼P＜0.05，中药组与对照组比较，○P＜0.05。通过表1可以看出，用药后，各组大鼠的足跖肿胀均在第2周前后时间出现逐渐缓解，提示中西药物对大鼠足跖的炎症均有抑制作用，各用药组与模型组比较均有统计学意义(P<0.05)。同时，二妙散的不同配伍组、单味药组与对照组比较均有统计学意义(p<0.05)。中药等量配伍组与其他各组之间也有统计学意义(p<0.05)。可见从缓解关节肿胀的程度而言，苍术1黄柏1组治疗效果最佳。< span="">（2）药物对炎性细胞因子的影响中、西药物对大鼠血清炎性细胞因子的影响结果，详见表2。表2 药物对血清炎性细胞因子的影响 细胞因子组别IL-1βIL-4IL-6TNF-α空白组54.01±13.19▼307.04±12.48▼59.64±8.39▼1.19±0.25▼模型组112.55±10.5441.36±4.1568.31±6.721.95±0.05对照组85.90±13.89▼○115.64±12.18▼62.03±5.44▼1.75±0.09▼苍术1黄柏169.29±10.90▼○170.40±10.76▼○38.69±8.97▼□1.23±0.12▼○苍术1黄柏279.39±1229▼○139.09±10.61▼○49.60±5.02▼□1.42±0.25▼○苍术2黄柏176.64±15.89▼○140.26±9.18▼○45.88±8.43▼□1.47±0.05▼○苍术组87.56±9.32▼123.66±15.23▼46.26±9.33▼□1.60±0.38▼黄柏组90.78±13.56▼130.55±13.56▼51.69±5.43▼1.58±0.24▼单煎合并组86.34±12.75▼125.36±15.33▼56.59±4.29▼1.56±0.08▼注：经t检验分析，所有用药组与模型组比较，▼P＜0.01；中药组与对照组比较，○P＜0.05，□P<0.01。< span="">通过表2可以看出，能够反映炎症严重程度的IL-1β、IL-6、TNF-α以模型组最高，反映抑制炎症的细胞因子IL-4以模型组最低，与空白组比较均有统计学意义(P<0.01)。二妙散的不同配伍剂量组与模型组大鼠对血清细胞因子的影响比较有统计学意义(p<0.01)，与对照组比较也有统计学意义(p<0.01)，其中il-1、il-4、tnf-α(p<0.05)，il-6(p<0.01)，充分说明了二妙散不同配伍的疗效均较对照组为佳。而< span="">苍术1黄柏1组与其他各用药组比较均有统计学意义(P<0.05)，说明二妙散原方1:1的比例疗效最佳。< span="">（3）药物对关节病理切片的影响空白组：所切取的关节腔内偶有较少量的纤维结缔组织，偶见慢性炎症细胞，关节囊内无充血、无水肿。模型组：所切取的关节腔内可见纤维组织明显增殖，并可见到大量的慢性炎症细胞的浸润，伴见明显的肉芽组织，有典型的淋巴滤泡形成，关节囊内充血和水肿均很明显。（见图1所示）各用药组：所切取的关节腔内病理较模型组均有明显改变。纤维组织增生较模型组程度为轻，慢性炎症细胞可见数量明显减少，充血和水肿程度也较模型组明显缓解。二妙散不同配伍组较对照组、中药单煎组、单体混合组改善明显。说明二妙散配伍各组的抗炎疗效较好，尤其以原方1:1的比例疗效最佳。（见图2、3、4所示）5 讨论RA属中医学“热痹”、“尪痹”范畴。本病活动期基本病机为脏腑内蕴湿热毒，外以风、寒、湿等邪从化，最终导致湿热毒邪痹阻经络、筋脉、骨节，湿热为主要病理因素[1]。现代医学发现，IL-1与TNF-α是RA发病过程中起重要作用的细胞因子，除了可以导致滑膜炎症外，还可以导致关节的进行性破坏[2]。有研究表明IL-1、TNFα的降低与临床活动性(临床指标及实验室指标)的改善密切相关[3]。IL-4的抑炎作用主要体现在其调节RA多种不同类型细胞的活性，从而抑制TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等的活性，抑制NO的合成、PGE2的产生，从而控制炎症发生，保护关节软骨和关节下骨及其他关节组织的完整性。越来越多的看法认为在细胞与分子水平上抑制致炎因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等的活性，上调抑炎因子IL-4、IL-10的活性，或许可为治疗RA的战略提供新的线索。中医的不传之秘在于剂量，不同比例的配伍发挥的作用可能差别很大，本研究发现二妙散不同配伍的作用大小不同，苍术与黄柏配伍比例1:1时无论对大鼠致炎足趾的消肿效果还是对血清炎性细胞因子的影响效果都是最明显的，由此可见二妙散中苍术黄柏等量配伍意义重大。

痰是中医学的病理产物之一。提到痰，多数人立即会想到肺系病患者咳嗽、吐痰症状，因为此时之痰，有形有色有质有味，且能为人眼所见，故容易诊察和理解。同时，中医学中还有一句经典的话叫作“百病多因痰作祟”，这句话将痰的内涵骤然扩延，并逐渐形成了中医痰病学。痰病学中，对痰的分类，经常提及的有有形无形、广义狭义等。有形之痰，多指肺系的可见之痰；无形之痰，是指那些只见征象，而不见其形质的痰病，如癫狂、眩晕等[1]。参阅众多文献并未发现对肺系病无形之痰的系统论述。那么肺系病是否有无形之痰，无形之痰该如何辨识、如何诊治，笔者将就这些问题谈一下自己的观点。一、肺系病无形之痰的存在设想之所以认为肺系病无形之痰是存在的，受启发于物质的三种形态及中医学中血瘀和瘀血的关系。在此借物质的三种形态及血瘀和瘀血的关系来说明一下肺系病无形之痰的存在设想。首先简单说一下物质的三种形态，固态、液态和气态三者存在于不同的条件和情况下，三者之间可以转化。举例来说，比如水，通常呈液态（可见状态），遇热则化为气态（不可见状态），气态受冷则又转为液态。然后再看中医学里的津液，也有液态和气态两种，只是津液在人体内的代谢过程要比自然界水的转化过程要复杂得多。津液有流动性，受肾阳的蒸腾气化之后便化气，化气之后便能够升腾，在升腾过程中发挥濡养脏腑的作用，经脏腑代谢后又形成液态，汇总于膀胱形成尿液，排出人体即为小便。这是个生理过程。如果津液的代谢异常，不归正化，则生痰湿。生成的痰湿如果能为肉眼所见即为有形之痰，如果不为肉眼所见但可以通过病人的征象反映出体内有痰即为无形之痰。这是对全身痰湿的描述，如果将范围缩窄到肺，即为肺痰。痰湿分为有形无形，肺痰也可分为有形无形。其次，从血瘀和瘀血的角度来说明一下肺系病无形之痰的存在设想。血瘀是血液淤滞的一种状态，而瘀血则是血液淤滞之后形成的有形的病理产物，因此二者的概念是不一样的。一般认为，血瘀是血液的流动性差，但是尚没有形成瘀血；而瘀血则是血液不流动之后形成的有形的产物。之所以将血瘀和瘀血的概念引用至此，也是为了更好地说明痰湿有形无形的分类。已有人提出无形之痰与血液处于淤滞状态、流动性差有密切关系，甚至更进一步说，高黏滞血症是中医痰湿的一种表现形式而不是瘀血的表现形式[2]。如果这种观点成立的话，那这种既非肉眼可见又无形态可察的痰湿应该就属于无形之痰了。痰湿的形成跟五脏相关，如果与肺系密切相关或者发生于肺系，则成为肺痰，痰湿有无形之痰，则肺痰也有无形之痰。二、肺系病无形之痰的产生机制根据来源不同，肺系病无形之痰的产生，可以分为肺脏生痰、他脏生痰及肺和血瘀化痰三个方面。（一）肺脏生痰根据病因不同，肺脏生痰可以分为外感生痰和内伤生痰。外感生痰，是肺系为风寒、风热或者燥邪所袭，失于宣发肃降，通调水道功能受影响较轻，所形成的津液运行不畅的病理结果。此时，如果津液运行不畅所形成凝滞的、可以排吐出来的痰则是有形之痰，如果仅仅停留在运行不畅的状态，所形成的痰就是无形之痰了。内伤生痰，是多种慢性肺系疾病反复发作，导致肺脏自伤，宣肃失司，通调下降，对水液的代谢功能下降，形成津液运行不畅的病理结果。如果不畅导致津液凝滞，咯吐出来则为有形之痰，如果仅仅不畅则为无形之痰。我们经常说哮病是伏痰所致，这个伏痰实际上就属于无形之痰。哮病不发作时是无形之痰伏藏于肺，发作时是无形之痰遇感引触而凝滞，于是痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，而致痰鸣如吼，气息喘促。因此，对于肺系病无形之痰的涵义，从作者个人的角度而言更倾向于是指津液运行不畅所形成的病理状态或者津液功能失调状态。（二）他脏生痰及肺他脏生痰，是指脾肾肝三焦功能失调导致痰湿产生，随气到达并停留于肺，进而为患致病。脾主运化水谷，脾胃功能失调则水谷不归正化形成痰湿；肾主水，肾气的蒸腾气化对人一身之水液代谢有着基础的作用，肾阴或肾阳功能异常时就会对水液的气化能力下降则停积生痰；肝主疏泄，包括对津液的疏泄，情志病变也可影响肝对津液的疏泄功能从而成痰；三焦是水道，气化不利或产生水饮，或滋生痰湿。这些脏腑所产生的痰湿，可随气上下，上行至肺，留存于肺也可产生肺系病证。（三）血瘀化痰血瘀化痰，来源于津血同源。津液病变可以导致血液的病变如血瘀的形成，同时血液的病变也会导致津液的病变，表现之一就是无形之痰的产生。肺系病无形之痰的产生就是因为肺中有血瘀所致。血瘀导致脉中津液运行不畅从而产生无形之痰。此乃张景岳在《景岳全书·杂证谟》中所言：“而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气即成痰涎。”而且，此种无形之痰往往与瘀血共同为患，表现之一就是痰瘀阻络，因此临床上有化瘀通络和化痰通络治法。许多人都知道瘀阻络，实际上痰阻络也很常见，其机制就是由于血瘀化痰，痰瘀互结，络脉不畅。三、肺系病无形之痰的诊断参考借助于患者的临床表现和现代检查，可以对肺系病无形之痰进行初步诊断。无形之痰虽然无形，但毕竟为病理产物，也会出现临床症状，并且从现代检查角度也可以佐证其存在。（一）临床诊断依据肺系病无形之痰临床多表现多为咳嗽、气喘、胸闷、眩晕头昏、精神不振，甚至嗜睡、昏睡状态等。特点是无痰可见，在原有肺系病基础上出现的痰病征象。比如部分喘证患者并无明显咳痰，但在临床中治疗时依然采用化痰平喘、宣肺止咳之法即为佐证。而且，越来越多的专家学者也开始从无形之痰角度来辨治喘证。（二）现代化验支持现代研究发现，许多肺系病患者就诊时并无明显的咳痰症状，但是验血却可以出现许多异常。比如血常规白细胞升高，C反应蛋白和降钙素原升高，生化中血脂升高等。血液流变学方面，痰证病人血液流变学特征突出表现为血液的浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高[3]。还有研究发现部分无形之痰患者有全血黏度、红细胞压积、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现[4]。因此我们可以借鉴这些现代化验结果帮助对无形之肺痰的微观诊断。四、肺系病无形之痰与有形之痰的联系也像物质形态的转化一样，肺系病无形之痰与有形之痰是可以转化的，两者的转化条件随病情变化和治疗情况而转化。随病情变化的典型代表疾病是前述的哮病，不发作时为无形之伏痰，发作时即为肉眼可见的有形之痰；随治疗情况而转化的代表情况是化痰疗法，常言道化痰，化痰就是首先把有形之痰化为无形之痰，然后再在治疗中达到化除无形之痰的效果，此时患者就会出现痰量逐渐减少，最终疾病痊愈的结局。但是需要注意的是，有形无形并能不代表疾病的轻重程度。无形不一定症状轻，只是没有外显而已，有形不一定症状重，只是能够通过气管排除而已。因此，有形无形不代表病情轻重，两者的差异只是在于能否排出而已。五、肺系病无形之痰的治疗原则由于无形之痰也是痰，因此治疗时还应遵循治痰的常规思路，首先应分清邪正虚实，判断病情是属外感还是内伤所致。外感所致者，当解表宣肺，按病邪性质分为风寒、风热和风燥论治，可适当佐以化痰治疗。内伤所致者，病性多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪治标，本虚者，需结合肺、脾、肾、肝、三焦等脏腑的不同，分别施治。详细方法如下。（一）治痰痰有寒热之别，要结合肺系病的病性与病程长短，配合使用温肺化痰、清肺化痰、导痰豁痰等法。（二）治气治气，即调理气机的方法。“善治痰者，不治痰而先治气”。临证时当分清虚实。实则泻之，采用畅达气机、解郁行气的方法；虚则补之，采用益气的方法，补肺肾之气、脾胃之气。（三）治瘀关幼波老中医认为：“治痰必活血，血活则痰化；治血（瘀）必治痰，痰化血易行”[5]。临床中，可配伍活血化瘀中药，可促进肺痰的消除。（四）通肺络许多慢性咳喘患者多伴有血络瘀阻的症状，如唇甲紫绀，面色黧黑，舌质暗红、紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩，多属瘀血和痰浊相夹为患。治疗时应在治瘀的同时配合宣肺、通络之品，如当归、川芎、地龙、丝瓜络、橘络等以活血瘀、化痰湿、通肺络。（五）祛风部分哮病患者起病突然，时发时止，反复发作，与风邪“善行数变”之性质相符，辨病属风痰为患。治疗时可配伍祛风、化痰之药，如徐长卿、防风、苍耳子、皂角、僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房等。尤其是虫类药，走窜入络、搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并擅长祛风解痉，化痰通络[6]。

四妙丸由苍术、黄柏、薏米、牛膝组成，对于湿热下注引起的多学科病均有较好疗效。笔者2009年～2011年临床中运用该方治疗多种疾病，取得良好疗效，现简要举隅。1内科王某，男，12岁。2010年11月初诊。双小腿反复出现紫红色出血点一月。一月前感冒后出现双小腿伸侧面出血点，深红色至紫红色，伴腹痛、尿色发红、双膝关节肿痛。当地诊为过敏性紫癜，予以雷公藤多甙、潘生丁、扑尔敏、芦丁、山莨菪碱等治疗，诸症好转。因体育课劳累导致小腿再次出现紫癜，伴轻度腹痛、关节疼痛，舌红苔黄腻脉滑数。诊断为葡萄疫，证属湿热下注，迫血妄行。治以清热利湿，活血通络。药用苍术、黄柏、丹皮、茜根各10g，川牛膝、泽泻、赤芍、大小蓟各15g，薏米、白茅根、土茯苓、滑石各30g，1日1剂，6剂后，紫癜渐退，未再新起。效不更方，再进12剂，疾病痊愈。随访半年未复发。按：过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。中医属于血证范畴，且根据不同的表现又名紫斑、葡萄疫、尿血、肌衄等。发病初期病机多为湿热下注，迫血妄行，经络瘀滞。治以清利湿热，活血通络。方中四妙丸、泽泻、土茯苓、滑石、白茅根清热利湿，丹皮、茜根、赤芍、大小蓟清热凉血止血。热去湿清血止，症状消失。2皮肤科赵某，女，23岁，2010年8月初诊。颜面痤疮半年。痤疮散在分布于额、两颊、口唇周围，部分带有脓头，痤疮呈紫红色，满面油光，口苦口臭，大便秘结，小便黄，舌红苔黄腻脉滑。诊断为粉刺，证属肺胃热盛，湿热内蕴，治以清热利湿，泄浊排毒。药用苍术、黄柏、桔梗、黄芩、栀子各15g，熟大黄、生甘草各10g，薏米、全瓜蒌、土茯苓各30g，生地、川牛膝、苦参、荆芥、防风各15g，1日1剂，6剂后，面部痤疮明显减少，便秘缓解。上方加浙贝、公英各15g、皂刺10g，大黄改为6g，隔日1剂，连服6剂，未再新起粉刺。去荆芥防风和生地，余继用，隔日1剂，再服6剂，粉刺全无，遗留暗褐色皮肤。不更方，隔2日1剂，调治2个月，颜面皮肤正常。按：痤疮是发生在毛囊皮脂腺的慢性皮肤病，病因多种，最直接因素就是毛孔堵塞，毛囊里的油脂排不出来，越积越多就形成一个个小痘痘，青春痘就是这样发生的。多见于青年人面部及胸、背、肩等部位。中医称为粉刺，本病人为肺胃湿热之邪随经上犯头面所致。方中四妙丸、土茯苓、苦参清利湿热，黄芩、栀子清热解毒，熟大黄、全瓜蒌通便泻热，生地凉血解毒，荆芥、防风反佐，与桔梗共入肺经升清宣散，且防寒凉太过，后又加上浙贝、皂刺软坚散结，待热清湿去便通浊化，则病症消失。3口腔科单某，男，48岁，2011年7月初诊。口腔溃疡反复发作10年，加重1周。溃疡以颊粘膜、舌缘、唇内侧为多，疼痛严重，影响进食和说话，大便秘，小便色黄灼热，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。平素嗜食醇酒及肉类海鲜。诊断为口疮，证属脾胃湿热，治以清利湿热，泄浊排毒。药用黄柏、苍术、白及、生炙甘草各15g，当归、雷公藤、熟大黄各10g，川牛膝、大青叶各20g，薏米、白芍、白茅根、土茯苓各30g，竹叶6g，1日1剂，3剂后，口腔溃疡疼痛明显缓解，未再新发。再服5剂，二便舒畅，口腔溃疡已经大部愈合。效不更方，嘱隔日1剂，再服3剂，口腔溃疡愈合。去竹叶、白茅根，减大黄为6g，加黄芪15g，嘱其隔日一剂，再服3剂以善后。按：复发性口腔溃疡是最常见的口腔粘膜病。溃疡灼痛明显，呈圆形或椭圆形，具有周期性、复发性、自限性的特点。典型溃疡呈黄、红、凹、痛特征，即损害表面覆有黄色或灰白色假膜；周边有约1mm 的充血红晕带；中央凹陷，基底柔软；灼痛明显。中医称为口疮，多由于饮食不节，嗜食辛辣肥腻，火热内生，循经上攻，熏蒸口舌，或情志过极，思虑过度，五志郁而化火，心火亢盛，上炎熏灼口舌。方中四妙丸、土茯苓清利湿热，大青叶、雷公藤解毒，熟大黄通便泻热，竹叶、白茅根清心利尿，白芍合甘草缓急止痛，白及敛疮。合用诸药清热化湿，通便排毒。4妇科郑某，女，28岁，2009年8月初诊。产后3个月，全身不适2个月。2个月开始出现全身沉重，腰以下为甚，伴四肢大小关节游走性疼痛，无关节肿胀，晨起甚，畏风怕热，动则汗出，便秘溲黄。观其形体较胖，面红润，声高气壮，舌质红苔黄腻，脉弦滑。诊断为产后身痛，证属湿热阻络，营卫失和。治以清热除湿，调和营卫。药用黄柏、苍术、黄芪、丹参、木瓜各15g，薏米、青风藤、土茯苓、白芍各30g，川牛膝、鸡血藤、忍冬藤、独活各20g，桂枝、生甘草各6g，1日1剂，6剂后，自述全身如同卸去重物一般轻松，关节痛消失，怕风缓解。嘱其继服，隔日一剂，再6剂，症状缓解。按：产后风湿是一个发生于产后(包括流产、小产)百日内出现的肢体、肌肉、关节不适，疼痛，酸痛，重着，麻木，或功能轻度受限的常见病证[1]。临床中本病以虚瘀多见。本病人病证复杂，畏风怕热，易让人判为寒热错杂。但详辨即可根据面红润，声高气壮，舌质红苔黄腻，脉弦滑，而诊为湿热内蕴。湿热阻滞，营卫失和，则自汗，热随汗泻，则怕冷。故以四妙丸清利湿热，木瓜、青风藤、独活、土茯苓、忍冬藤除湿通络，鸡血藤、丹参、黄芪、桂枝、甘草、白芍则消补兼施，调和营卫。故获良效。或刺疼，尿道红肿，5泌尿科肖某，男，32岁，2009年7月初诊。排尿困难伴尿道口浆液性分泌物3天。检查：尿道口红肿，有白色浆液性分泌物，小便灼热，尿道不适、发痒，舌红苔薄黄脉滑数。化验检查：未找到淋球菌，支原体阳性。发病前有冶游史。诊断为为淋证，治宜清热利湿，化浊泻毒。药用苍术、黄柏各15g，白茅根、薏苡仁、土茯苓、萆薢、车前草、公英、滑石各30g，川牛膝、泽泻、丹皮各15g，黄芩、生甘草各10g，1日1剂，配合应用氟喹诺酮类抗生素。6剂后，尿道口无分泌物，尿道不适缓解。再服6剂，化验检查：支原体呈阴性。按：非淋菌性尿道炎是指由淋菌以外的其它病原体，主要是沙眼衣原体、尿素分解支原体所引起的尿道炎，为最常见的性传播病之一。中医称为淋证或淋浊，多因宿娼恋色或误用不洁器具，导致湿热秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，湿热熏蒸，精败肉腐，气化失司，浊气久恋不散所致。治以四妙丸、土茯苓、萆薢、车前草、滑石、泽泻、白茅根清利湿热，公英黄芩、生甘草解毒，丹皮凉血清热，共奏清热利湿，化浊泻毒。

《金匮要略》黄芪桂枝五物汤用于治疗血痹，如“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”[1]笔者临床中用于多种疾病取得满意疗效。究其原因，均立足于气血不足、营卫失和之基本病机，有是证，便用是药，故而效如桴鼓。现列举如下。一、风湿症状张某，女，42岁，2010年7月就诊。四肢肌肉筋脉牵拉感10天。平素怕凉，乏力，失眠，面色稍萎黄，汗出多，汗后怕冷，全身肌肉不适。无疼痛及关节肿，睡眠欠佳，易疲劳。虽时值夏日但穿衣较厚，舌红苔黄根腻脉细。诊断为痹证，证属气血不足，营卫失和。治以益气养血，调和营卫。药用黄芪、生甘草、当归各12g，桂枝6g，白芍30g，忍冬藤、板蓝根各20g，桃仁、红花各10g。6剂后肌肉牵拉感消除，怕冷明显缓解，可穿短袖衣服。上方加黄芪至15g，仙鹤草12g，煎药时放生姜5片，大枣6枚。之后稍事加减共服药18剂，随诊无不适。按：本病属西医风湿症状，主要是以关节或关节周围疼痛或其他不适为特点的一个症状，不是一个独立的疾病。该病特点是患者所有理化检查均正常，但仍然有躯体上的不适感。中医称为痹证，基本病机为素体不足，营卫不和，气血失荣。方中黄芪、甘草益气健中，当归养血和血，桂枝、芍药、姜枣调和营卫，桃仁、红花活血行血，忍冬藤、板蓝根清热通络，并防止大队的辛温药物过热伤阴。二、痤疮于某，女，22岁，2010年8月就诊。颜面痤疮半年。痤疮散在分布于额、两颊、口唇周围，部分带有脓头，痤疮呈暗紫色，颜面皮肤偏黑，四肢发凉，喜多穿衣，平素月经量少色淡，大便色质正常，但排便费力。舌淡红苔薄白脉沉细。诊断为粉刺，证属气血亏虚。治以益气养血。药用黄芪、麻仁、熟地、赤白芍各15g，党参、当归、片姜黄各12g，炙甘草、桂枝各9g，黄精24g，杏仁、蝉衣、薄荷、升麻各6g。煎药时放生姜5片，大枣6枚。6剂，未再新发痤疮，大便极为通畅。嘱继续服药。两月后随诊，共服药36剂，痤疮消失。按：痤疮是发生在毛囊皮脂腺的慢性皮肤病，病因多种，但最直接的因素就是毛孔堵塞，毛囊里的油脂排不出来，越积越多就形成一个个小痘痘，青春痘就是这样发生的。多见于青年人的面部及胸、背、肩等部位。中医称为粉刺，本病人为气血不足，浊气上泛。方中黄芪、甘草、党参、当归、熟地、赤芍益气养血，白芍、黄精养阴，麻仁、当归润肠通便，桂枝配姜黄以温通经脉、活血行气，杏仁、蝉衣、薄荷、升麻宣散上泛之浊气。三、系统性硬化病李某，女，60岁。2010年11月就诊。患系统性硬化症13年。现全身皮肤变硬，触之如皮革，怕冷，舌尖麻，双手雷诺氏征。舌体小而紫暗，舌底脉络迂曲青紫，苔薄白脉沉细。诊断为皮痹，证属气虚络瘀。药用黄芪、公英、白芍各30g、桃仁、红花、桂枝、清半夏、生甘草各10g，当归、川芎、赤芍、白芥子各15g，熟地24g，细辛、干姜、制附子各3g。12剂，怕冷感减轻。再服12剂，舌麻消失。嘱其隔日口服一剂继用。按：系统性硬化病以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，并累及心、肺、肾、消化道等内脏器官的结缔组织病。中医称为皮痹，本病人素体阳气虚弱，津血不足，外受风寒诸邪浸淫肌肤，凝结腠理，痹阻不通，导致津液失布，气血耗伤，肌腠失养，脉络瘀阻。方剂实为黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤，共奏益气温阳、调和营卫、活血祛瘀之效。方中公英、白芍有特色，两者为寒凉之品，可制约大队热药的纯热之性，且公英解毒消肿散结，白芍酸敛益阴，诸药合用则兼顾益气温阳、解毒散结、和血敛阴之效。四、产后风湿肖某，女，30岁。2009年11月就诊。产后全身肌肉关节疼痛、怕风冷2年，渐出现乏力，精神不振，腰部酸重，动则汗出，汗后怕冷更甚。舌淡苔薄白脉沉细。诊断为产后身痛，证属气血亏虚，营卫失和。治以益气养血，调和营卫。药用黄芪24g，生甘草、当归各12g，白芍20g，忍冬藤、鸡血藤各20g，桂枝、杜仲各10g。煎药时放生姜5片，大枣6枚。每晚睡前温服黄酒50ml。12剂，诉说患病两年来从未感到如此的全身轻松，怕冷和出汗均缓解，嘱继服。1年后随访共服药36剂，诸症皆除。按：产后风湿是发生于产后(包括流产、小产)百日内出现的肢体、肌肉、关节不适，疼痛酸痛，重着麻木，或功能轻度受限的疾病。遇冷受潮、劳累及天气变化加重。中医称为产后身痛，本病人素体不足，气血亏虚，加之生产时伤气耗血，正气愈虚。营卫不和则诸症而生。故以黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤益气温阳养血，杜仲祛风湿健筋骨，忍冬藤性凉可制约热性之药，藤茎可通络止痛。晚睡前热服黄酒，一助温经，二可通痹，堪称良药。

肺间质纤维化是呼吸系统常见病，包括特发性和继发性两种类型。该病一旦形成，则难以逆转，只能通过积极治疗延缓其进展。多数病人病情反复发作，逐渐加重，最终出现呼吸功能衰竭而死亡。对于该病缠绵难愈的特点和预后不佳的结局，笔者尝试从中医理论来进行探讨，认为本病发生过程中一个重要的机制就是有瘀的参与。下面进行详细阐述。1 瘀的概念瘀，亦作淤，是瘀血的简称，本义指血积不行，是中医理论中的内在病理产物。对于瘀，《说文解字》释：“瘀，积血也”。《辞海》谓：“瘀，积血。即瘀血。指体内血液滞于一定处所”。淤，本指水中沉淀的泥沙，但又有“滞塞，不流通”的含义。《辞源》说：“淤，积血之病也”。一般而论，凡离开经脉之血不能及时消散和瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，都叫血瘀。2 瘀的来源瘀的来源主要有两方面，一方面是跌仆闪挫等外伤因素损伤人体筋脉脏腑，直接导致经脉受损，血不循经，溢于脉外而为瘀血；另一方面是在内伤因素作用下导致人体脏腑功能失调之后所产生的病理产物。后者往往在本病的发病中有着更加重要的作用。详细而言，瘀主要来源于以下几个方面。（1）脾失健运，痰湿内生，气机阻滞脾胃乃后天之本，气血生化之源，又主统血。气血又是脏腑功能正常运作的物质基础。人一身之气血从根本上说藉胃受纳腐熟、脾运化升清之正常功能而源源生化。因此当脾胃功能失调时，就会影响气血的生成、运行和布散，从而出现一系列的病理表现。例如患者平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，不归正化，则谷反为滞水反为湿，酿生痰浊水湿。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。湿浊每每影响气机升降，导致气化和推动能力下降。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，产生瘀血。此外脾脏阳气虚弱，无力统血，则血溢脉外直接为瘀。瘀血一旦产生，往往与痰湿胶结共同为害，痰瘀壅滞，阻塞气道则患者出现咳嗽咯痰、胸闷喘息、面色晦暗、口唇紫绀。（2）肝失疏泄，气机不利，血行瘀滞肝为刚脏，职司疏泄，又能藏血。既条达气机，又疏泄情志，同时还能疏泄津液、胆汁和气血的正常分布，一旦疏泄失职，则百病即生。《内经》所云：百病生于气也，往往与肝失疏泄密切相关。患者平素情志不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，郁滞日久，会出现不同的转变。一种转变是由气滞导致血液推动运行的能力下降从而产生血瘀；另一种转变是气郁日久化火，火热煎熬血液为瘀或迫血妄行、血溢脉外为瘀。此外肝不藏血则血失所藏则易于瘀滞血脉而成为瘀血。瘀血为有形之品，一旦产生又可加重气机阻滞，从而导致疾病循环加重。（3）心气不足，推动无力，血脉瘀滞心藏神，主血脉。血液的正常运行首先依赖心气的推动作用。若患者禀赋不足，素质虚弱，或年迈体虚，久病伤正，导致心气不足，鼓动血脉无力，血液运行不畅，则出现血脉瘀滞。瘀血既已形成，反过来又可影响气机宣畅，导致阴津阳气难以布达，肺失温润，进一步加重病情。临床上，本病许多患者无论症状体征，还是实验室检查方面均有瘀血表现，例如颜面晦暗、唇甲紫绀、红细胞增多、血液粘稠度增加等，晚期甚至影响到右心功能导致右心功能不全时，则出现体循环淤血等明显的中医瘀血征象。（4）肺气不利，病及于血，血滞为瘀肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节，肺脏自病或他脏久病累及于肺均可导致肺气不足。宗气贯心肺而行呼吸，心脉上通于肺，心肺两脏密切关联。肺气虚则不能治理调节心血的运行，导致“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，推动血脉无力则血行滞涩，出现心动悸，脉结代，唇舌甲床紫绀，颈脉动甚等气虚血瘀之象。（5）五脏亏损，气血不复，久病入络患者内伤七情、饮食、劳倦，病势壅盛，病久必耗伤正气，导致五脏亏损，气血不足，络脉空虚，病邪乘虚侵袭络脉。叶天士言“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”，提出久病入络理论学说。依叶氏所言推理，久病入络之后必会导致血行瘀滞，故而瘀血产生。3 瘀的表现（1）瘀的显性表现本病以慢性咳嗽、时有咳痰、进行性气急为主要临床表现。疾病各期均存在着不同程度的瘀血见证，轻则舌质暗红，舌下络脉迂曲，重者唇甲紫绀，面色晦暗，胸闷，胸痛，颈脉动甚等。（2）瘀的隐性指标现代研究发现，本病患者有不同程度的血粘度增高、血浆血栓素B2升高、毛细血管数量减少等无形之瘀的表现[1]。其次内皮素-1在本病形成中也有促进作用，它是迄今所知最强的血管收缩剂，能促进有丝分裂[2]。致纤维化因子TGF-β、PDGF均能促进ET-1的合成及释放，并协同刺激纤维细胞增殖导致肺纤维化。内皮素-1在肺纤维化形成过程中明显升高，且随着病情的加重其值也增大。此外，本病患者晚期多有低氧血症，缺氧可引起肺毛细血管充血、瘀血，内皮细胞肿胀、基底膜增厚，中性粒细胞滞留、血小板聚集，微循环发生障碍，致肺血流阻力增加，从而促使高粘血症发生和发展[3]。4 瘀的特点（1）起病缓慢，病情隐匿本病具有慢性经过、反复发作、逐渐加重的病程特点，其症状表现也由初期轻浅的咳嗽、咳痰，进而出现进行性呼吸困难，后期出现紫绀、浮肿等重症。从中医角度而言，瘀血的产生多由于久病体虚，脏腑功能失调不复而致，且瘀血为害，并非初期即可彰显，一旦有可寻可察之外证，则往往病属晚期。（2）病性复杂，兼夹他邪前文瘀的来源中，详细论述了多种脏腑功能失调导致瘀血的生成。实际上脏腑功能失调不单单只生成瘀血，痰浊、水湿、火热、毒邪、气滞均可产生，而且外感温热毒邪也可煎熬血液为瘀。瘀血既生，则随患者体质发生热化或者寒化，且往往与痰浊、水湿、火热、毒邪、气滞相互胶结，致使疾病出现寒热错杂、虚实并见，难以治疗。（3）瘀分显隐，共同致病前文瘀的表现中，详细论述了瘀的显性表现和隐形指标。不论是显性表现还是隐性指标，都是病理表现，都会引起肺宣发肃降功能失司，出现多种症状。隐性指标是借助于现代研究的成果所发现的，这是可喜的一点，我们完全可以应用于中医学并指导临床治疗。例如针对隐性指标可以提前应用活血化瘀中药。研究表明活血化瘀中药可改善血液流变学和动力学、抗血栓形成、改善微循环、抑制组织异常增生，可从多环节抑制炎症反应、抑制组织异常增生，改善肺组织的供血等从而防治肺间质纤维化[4]。（4）为害严重，伤人形质本病呈慢性过程且逐渐加重，致病因素多，病变涉及脏腑多，病性复杂，易于兼夹痰湿、热毒、气滞等邪气或病理产物，产生虚实夹杂、寒热并见的复杂证候，因此临床中难取速效，缠绵难愈。验之于临床，多数患者逐渐出现进行性的呼吸功能下降，后期影像学上出现典型的蜂窝肺，此时患者呼吸功能严重受损，肺主气司呼吸功能严重失司，痰浊、水湿、毒瘀胶结，由一脏连及五脏俱损，阴阳两虚，形体消瘦或浮肿、严重喘憋，甚至出血、痉厥、神昏，终至阴阳离决而死。

肺间质纤维化是呼吸系统的难治病之一，病因复杂，病程缠绵，预后不佳，严重影响病人生活质量，多数病人最终因呼吸衰竭死亡。鉴于本病复杂难疗的疾病特点，本文拟从中医痰邪角度探讨一下该病的详细机制，以期为临床治疗提供理论基础。1 痰的概念痰是中医理论中的内在病理产物，多由脏腑功能失调，津液不归正化所致，属水湿痰饮中的一种。水湿痰饮同源异流，分之为四，合则为一，都是人体津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内而形成的病理产物。从质地言，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，而湿乃水液弥散浸渍于人体中的状态，其形质不如痰饮和水明显。故言湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。所以痰往往与湿、水、饮可分而不可离。2 痰的形成痰的形成主要有内外两方面原因。外因多由外感六淫或疫疠之邪所致，如《景岳全书》所言：“风寒之痰以邪自皮毛，侵袭于肺，肺气不清乃至生痰。”内因多是在内伤因素作用下导致人体脏腑功能失调之后产生的病理产物。肺间质纤维化属中医内伤杂病，因此内因在本病的发生中往往有更加重要的作用。详细而言，内伤形成之痰又主要与以下几方面相关。（1）脾失健运，化生不利，痰湿内生脾胃是后天之本，气血生化之源。脾主升清，胃主降浊。脾胃功能健运，则胃受纳腐熟、脾运化升清之功能正常而源源化生水谷精微物质。当脾胃功能失调时，就会影响气血的生成、运行和布散，从而出现一系列的病理表现。如患者平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，水谷不归正化，谷反为滞水反为湿，酿生痰浊水湿。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。或过食生冷寒凉，脾阳失展，水谷化为痰湿。此外思虑或劳倦过度也可伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝结成痰。由于脾胃中土为运化水谷的首要脏腑，功能失司会直接导致痰湿的产生，故有“脾为生痰之源”一说。（2）肺失通调，敷布失司，痰湿内储肺主气司呼吸，通调水道。肺主通调水道，是指肺的宣发和肃降作用对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调节的作用。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，人体内的水液虽由脾胃而来，但水液的输布、运行和排泄，又依赖于肺的疏通和调节，以维持动态的平衡。故有“肺为水之上源”之说。当肺脏自病或者其他脏腑病变影响到肺时，导致肺宣降失司、通调水道、敷布津液的功能失常，则可以出现津液停滞，聚湿生痰的病理局面。痰贮于肺，肺气不利，痰涌气道而发，必致咳嗽咯痰。（3）肾元不足，阴阳偏衰，间接生痰肾主水，主持和调节人体津液代谢，这一作用主要依靠肾阴肾阳的平衡来完成。当出现肾元不足，阴阳偏衰时，会对津液代谢产生影响。分言之，各种原因导致肾阳不足时，蒸腾气化水液的能力下降，水湿不化，泛滥为害，泛溢于肌肤则为水肿，凌心射肺则心慌、咳嗽、憋喘、呼吸困难、不能平卧。肺受水饮影响，敷布功能失司，从而产生痰湿，与水饮相合则为痰湿水饮，潴留于肺，胶结为害。当肾阴不足时，阴不制阳，虚火内生，煎熬津液成痰，痰邪随气机升降到达于肺，影响肺的生理功能。（4）三焦不利，气化失司，痰湿内生“三焦者，决渎之官，水道出焉。”是三焦运行水液的生理概括。全身的水液代谢是由肺脾肾的协同作用完成的，但必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。三焦气化不利则变证由生。如《类经》所言：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”当肺脾肾三脏功能失调时，影响三焦的气化作用，则水液运化失常，或产生水饮，或产生痰湿，出现相关的脏腑病证。（5）肝失疏泄，气机不利，津液化痰肝为刚脏，职司疏泄，既条达气机，又疏泄情志，同时还能疏泄津液、胆汁和气血的正常分布，一旦疏泄失职，则百病即生。《内经》所言百病生于气也，往往与肝失疏泄密切相关。患者平素情志不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，郁滞日久，会出现不同的转变。一种转变是由气滞导致津液推动运行的能力下降从而产生痰湿；另一种转变是气郁日久化火，火热煎熬津液为痰。痰湿为有形之品，一旦产生又可加重气机阻滞，且可与瘀血胶结为害，从而导致疾病循环加重。3 痰的表现（1）痰的显性表现本病以慢性咳嗽、时有咳痰、进行性气急为主要临床表现。疾病各期均存在着不同程度的痰湿见证，临床上可见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，干咳，或者咯少量白粘痰，舌暗苔薄白腻，脉滑或涩，或者时有发热，大便干结，咯吐黄痰，舌质红苔黄腻，脉滑或细数。晚期出现呼吸衰竭、肺心病、右心衰竭，死亡率高。（2）痰的隐性指标现代研究发现，本病患者多有下述指标异常。甲皱微循环异常表现：异形管袢增多，毛细血管出现扭曲、扩张、管袢模糊、周围渗出，流速减慢，流态异常呈粒流、粒线流等。其次，痰湿体质者有全血黏度、红细胞压积、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现。因此血液流变学指标可作为痰证尤其是无形之痰的观察指标[1]。血液流变学方面：方永奇[2]证明，痰证病人血液流变学特征突出表现为血液的浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高。由于本病患者往往接受糖皮质激素治疗，容易出现高脂血症。孙刚[3]对痰浊证型与非痰浊证型患者糖、脂等代谢指标进行检测，结果发现痰浊证型中胆固醇、甘油三酯以及纤维蛋白原明显升高。因此痰证与血脂升高有密切的关系。4痰的特点（1）起病缓慢，病情隐匿本病多数慢性经过、反复发作、逐渐加重的病程特点，其症状表现也由初期轻浅的咳嗽、咳痰，进而出现进行性呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，后期出现紫绀、浮肿等重症。从中医角度而言，痰的产生多与久病体虚，脏腑功能失调不复相关，且痰邪为害，并非初期即可彰显，一旦有可寻可察之外证，则往往病属晚期。（2）病性复杂，兼夹他邪前文痰的形成中，详细论述了多种脏腑功能失调生痰的机制。实际上脏腑功能失调不仅只生成痰，瘀血、水湿、火热、毒邪、气滞均可产生，而且外感风寒之邪也可生痰。痰湿既生，则随患者体质或治疗用药而发生热化或者寒化的性质变换，表现为风痰、寒痰、热痰、湿痰甚至是燥痰。且痰邪常常与瘀血、水湿、火热、毒邪、气滞相互胶结，致使疾病出现寒热错杂、虚实并见，治疗难取速效。（3）痰分显隐，共同致病前文痰的表现中，详细论述了痰的显性表现和隐形指标。不论是显性表现还是隐性指标，都是病理表现，都会引起肺宣发肃降功能失司，出现多种症状。隐性指标是借助于现代研究的成果所发现的，这是可喜的一点，我们完全可以应用于中医学并指导临床治疗。例如针对隐性指标可以提前应用化痰中药。已有研究表明益气化痰中药能降血脂且具有抗凝作用[4]。（4）为害严重，伤人形质 本病呈慢性过程且逐渐加重，致病因素多，病变涉及脏腑多，病性复杂，易于兼夹瘀血、热毒、气滞等邪气或病理产物，产生虚实夹杂、寒热并见的复杂证候，因此临床中难取速效，缠绵难愈。验之于临床，多数患者逐渐出现进行性的呼吸功能下降，后期影像学上出现典型的蜂窝肺，此时患者呼吸功能严重受损，肺主气司呼吸功能严重失司，痰浊、水湿、毒瘀胶结，由一脏连及五脏俱损，阴阳两虚，形体消瘦或浮肿、严重喘憋，甚至出血、痉厥、神昏，终至阴阳离决而死。

三妙丸由苍术、黄柏、牛膝组成，对湿热盛于下焦之腰腿痛、湿疮、痹证等病有较好疗效。笔者2007年～2010年临床中运用三妙丸治疗多种疾病，取得良好疗效，现简要举隅。1内科侯某，男，42岁，2010年3月初诊。3天前饮酒后出现右足大趾趾跖关节剧烈肿痛，痛不敢触。就诊于某院查血尿酸512mmol/L，诊为痛风性关节炎，予双氯芬酸钠口服，痛减。为求中医调治来诊，症见右大趾趾跖关节红肿，影响走路，夜间加重。诊断为热痹，证属湿热下注，治以清热利湿，解毒消肿。药用苍术、黄柏、生甘草各10g，川牛膝、双花各20g，土茯苓、萆薢、白芍各30g，大黄、水蛭各6g，1日1剂。夜间痛剧时消炎痛栓纳肛。3剂关节肿痛消失。按：痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致的特征性急、慢性关节炎。中医称为热痹，病机为久嗜肥甘厚味，湿热内蕴化毒，毒走脏腑经络，痹阻经络，攻注骨节。酒为湿热之最，酒后湿热加重，毒热愈盛，故酒后易复发。夜则血行迟缓，热壅血瘀，故昼轻夜重。治以清利湿热，解毒消肿。方中三妙丸、土茯苓、萆薢清利湿热，双花清热解毒，白芍、甘草缓急止痛，大黄、水蛭活血化瘀。湿热毒去，肿痛自消。2皮肤科王某，女，42岁，2008年8月初诊。全身皮肤瘙痒6年，暑湿季节加重，夜间痒甚，必搔破皮肤，出血后方觉舒服。某院诊为皮肤瘙痒症，多方治疗欠佳。诊见全身皮肤广泛瘙痕，色紫黯或红，遍起黯红色丘疹，凸起呈苔藓样改变，神疲纳呆，便溏尿赤，舌红苔黄厚腻脉濡。诊断为风瘙痒，证属湿热夹瘀，治以清热除湿，养血活血，祛风止痒。药用：苍术、黄柏、川牛膝、泽泻各20g，蝉蜕、红花、防风、白鲜皮、灯芯草、熟地、砂仁各10g，苦参、当归、地肤子、生甘草各15g，1日1剂。5剂后瘙痒减轻，守上方加减调治2个月，症状消失。按：皮肤瘙痒症是无原发损害以明显瘙痒为主的皮肤病，特点多为阵发性，夜间为甚，可突发全身发痒，一经搔抓则无法控制，越抓越痒，以至皮破血流，出现疼痛方能罢休。中医称为风瘙痒。病机为风热、风湿、湿热、血热蕴于肌肤，不能疏泄或脾虚、血虚和肝旺以致生风化燥，肌肤失养而成。治以清热利湿，养血祛风。方中三妙丸清热燥湿泻火，泽泻、灯芯草利湿，红花、当归、熟地活血养血，蝉蜕、苦参、防风、白鲜皮祛风除湿止痒，生甘草解毒，砂仁健脾除湿。共奏除湿祛风、活血通络之效。3血管科庄某，男，57岁，2009年11月初诊。双下肢肿痛扪及索条状物反复发作10年，加重5天。当地医院诊断为静脉炎，反复发作，用中药治疗症状缓解。诊见双下肢肿痛，左下肢甚，触痛，皮色紫暗有瘀斑，按之有索条状物，口苦，舌红苔黄腻脉弦滑。诊断为青蛇毒，证属湿热瘀阻，治以清热利湿，活血解毒。以三妙丸、四妙勇安汤、补阳还五汤配外敷马黄酊。药用：苍术、黄柏、川牛膝、双花、当归各20g，丹参、黄芪各30g，玄参、赤芍、丹皮、连翘、紫草、生甘草各15g，红花、川芎、桂枝各10g。7剂肿痛减，去甘草加熟大黄10g、三七粉2g（冲），1日1剂。守上方共服用42剂，诸症消。按：血栓性静脉炎包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成。前者主要累及四肢浅静脉，深静脉血栓形成则可累及任何部位的深静脉，而以下肢深静脉受累多见。中医称为青蛇毒。病机为脉络湿热瘀毒阻滞。方中三妙丸清热利湿，四妙勇安汤活血通脉，补阳还五汤益气活血，桂枝温通血脉，配黄芪、川芎、当归温性之品，防止寒凉太过凝滞血脉。马黄酊清热解毒兼活血，共奏活血消肿解毒之效。4妇科成某，女，49岁，2007年10月初诊。5天前右侧大阴唇外缘生一肿物，约花生米大小，无痛无痒，质稍硬，面色黄，体胖，舌红苔略黄根腻脉濡数。诊断为阴疮，证属湿热下注。治以清热利湿，解毒散结。药用：苍术、黄柏、牛膝、茯苓、泽泻、双花、苦参、夏枯草各15g，薏米30g，半夏、红花、莪术、香附各10g。1日1剂，共12剂，肿块消失。按：外阴局部红肿、结块、疼痛、溃疡者称阴疮。相当于西医学非特异性外阴溃疡、前庭大腺炎脓肿破溃、外阴肿瘤继发感染等疾病。中医又名“阴蚀”，病机多因湿热下注，蕴结成毒，或因正气虚弱，寒湿凝结而成。方中三妙丸、泽泻、苦参、薏米、茯苓清利湿热，双花、夏枯草、莪术、半夏解毒散结，红花、香附活血化瘀。湿热毒瘀化则肿物消。5外科高某，男，21岁，2010年7月初诊。左小腿外侧皮肤灼热焮红疼痛1周。西医诊断为丹毒，静滴青霉素、甲硝唑1周，疗效欠佳。症见左小腿外侧约10cm×250px皮肤红斑，触之灼热疼痛，中间颜色暗红，口干苦，便秘溲赤，舌红苔厚腻脉滑数。诊断为流火，证属湿热下注、火毒蕴结。治以清热利湿，泻火解毒。药用：苍术、黄柏、川牛膝、蚤休、皂刺、大青叶各20g，双花、蒲公英、红藤、车前子（包）各30g，苦参、浙贝母、丹皮、连翘各15g，1日1剂。6剂，红肿明显减轻、边缘缩小。效不更方，继服12剂，皮肤正常。按：丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。发于下肢者中医称为流火。病机多先由皮肤、黏膜破损，外受火毒与血热搏结，蕴阻肌肤，不得外泄所致。治以清热利湿，泻火解毒。方中三妙丸、车前子清利湿热，蚤休、双花、蒲公英、连翘、苦参清热解毒，皂刺、浙贝母清热散结，丹皮、大青叶凉血。适用于湿热火毒壅盛。6疼痛科谢某，男，55岁，2009年8月初诊。腰部疼痛3年，加重1周。3年来反复腰痛，伴酸胀感，阴雨天加重。某院行腰椎CT示椎间盘未见病变，诊为腰肌劳损。症见腰痛，俯仰不利，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，舌红苔黄腻脉濡数。诊断为腰痛，证属湿热阻络。治以清热利湿，舒筋止痛。药用：黄柏、苍术各15g，防己、木瓜、元胡、红花、生甘草各10g，川牛膝、青风藤、丹参、白芍各30g，1日1剂。药后腰痛渐减，共服药3个月，恢复日常生活工作。按：腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜等软组织慢性损伤。多由急性腰扭伤后失治误治，反复多次损伤；或劳动中长期维持某种不平衡体位、习惯性姿势不良等引起[1]。中医称为腰痛，病机为肾精亏虚，腰府失养，复加外邪痹阻经脉，或跌仆挫扭，影响腰部气血运行。治以清利湿热，活血通络。方中三妙丸、防己、木瓜清利湿热，香附、红花、丹参止痛活血，芍药甘草汤缓急止痛，青风藤通达经络。诸药合用，湿热清，腰痛愈。

宋绍亮教授为全国首批优秀中医临床人才，从事中西医结合诊治风湿性疾病工作30余年，对常见风湿病积累了丰富的临床经验。现对其治疗急性痛风性关节炎的经验进行总结，以供临床同道参考。痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。本病最痛苦的症状是单一关节炎的急性发作，多为剧痛，严重影响病人的生活质量。宋教授通过反复临床实践，在中医病因病机方面提出了“痛风非风”学说，强调“内毒”致病学说，即“脏腑蕴毒，攻注四肢”才是发病的根本原因。在治疗上，采取清热解毒、燥湿解毒、活血解毒、利湿排毒、清热排毒、益气化毒六法，使内毒有出路，邪去正自安。并在日常生活中强调注意饮食调护以防疾病复发。1 基本病机——强调痛风非风，力倡内毒致病，毒有外在隐性表现。宋教授认为，本病急性发作的基本病机并非是由外感邪气所致，而是脏腑积热，内伏毒邪，毒热相合，从而出现“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”[1]临床中，痛风的急性发作多在饱餐、酗酒、过劳、穿紧鞋、外伤等外因条件下发病，而并非受凉或潮湿所致。该病患者大多平素过食醇酒厚味，膏粱辛辣，脾胃失于健运，导致热毒、湿热毒内伏于脏腑。热毒、湿热毒流注于下肢骨节，痹阻于经脉，或者由于肾失开合、三焦不利等原因致使浊毒不能排出体外，气滞血凝，热毒充斥血脉故骨节疼痛如虎之啮。热毒日久不去，灼津为痰为浊，凝结于肌肤、经络、骨节则为痰核，留于皮下。即巢元方《诸病源候论》所言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也”，而非《内经》所言之“风寒湿三气杂至合为痹也”。众多医家泥于风寒湿三气杂至之说，沿用祛风除湿散寒的药物来治疗痛风，实乃只治其标实疼痛，而无根治其内毒之本，可谓认识之不足。结合龚廷贤《万病回春》所言：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多”，宋教授认为“脏腑积热，内伏毒邪”是痛风急性发作的根本原因。而且，内生的毒邪是痛风贯穿始终的决定因素，在整个发病过程中起着纽带和线索的重要作用，现将毒邪在痛风中的具体表现论述如下。内生之毒有其外在表现，例如：⑴关节红肿热痛。本病多表现为下肢不对称性关节炎，半数以第一跖趾关节为首发。关节局部疼痛剧烈，难以忍受，活动受限，皮肤暗红，局部灼热。湿热浊毒性易趋下，而下肢关节为筋络汇集之处，夜间血行迟涩，且阳入于阴，故疼痛多发作于夜间及下肢。足大趾为脾经之所始，故足大趾（第一跖趾关节）为病多发之处。湿热浊毒因血行迟涩而稽留不行，蒸灼气血，阻滞经络，故关节红肿疼痛而不可忍。⑵关节局部块瘰、痰核。湿热浊毒初发，仅妨碍气血之流行，若及时流散，则关节可恢复正常。若湿热浊毒蒸酿气血津液，生成痰瘀，久则可由无形而变有形，于关节处见痰核肿块。有形之瘀更阻气血，则关节持续疼痛，甚或畸形。如林佩琴《类证治裁》中所言：“其手弯曲，身多块瘰，其肿如脱，渐致摧落，其痛如掣，不可曲伸。”⑶久病及肾。热痹日久，热毒必循经环络，深入脏腑，而出现相应脏腑痹的证候。如《素问·痹论》所言：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”湿热之毒本应经肾之蒸化，从膀胱排出。而湿热之邪留于肾，反损肾之精气，使肾脏失其蒸腾气化之司。痰瘀亦可留于肾，成为有形之害。故痛风反复发作者，可致肾脏功能衰退，出现癃闭、关格重证，此亦叶天士“久病及肾之甚”也。此外，内生之毒也有其隐性指标，如西医学理化检查的相关结果可认为属于中医的内生之毒。痛风急性发作时，可有白细胞升高、血沉加快、血尿酸升高，同时可伴有肥胖、高甘油三酯血症、高粘滞血症、高血压等。关节穿刺或痛风石内容物检查可见白细胞内或外有双折光细针状尿酸结晶，反复发作者受累关节X线片示骨质有穿凿样、虫蚀样、蜂窝样或囊样缺损，边界清晰，周围骨密度正常或增生，可以认为升高的血尿酸即为湿热浊毒之源。2 基本治法――重视祛毒之法，倡导六法合用，创制祛毒有效方剂。由于本病的基本病机是脏腑积热，内伏毒邪，因此在治疗疾病时，宋教授反复强调本病的基本治法应着眼于祛毒之法。毒去热清，血脉调和，则病易愈。详细而言祛毒之法又分为清热解毒、燥湿解毒、活血解毒、利湿排毒、清热排毒、益气化毒六种。临床实践中，宋教授以祛毒六法组方，摸索出一首治疗疾病的基本方：熟大黄9g，萆薢30g，虎杖30g，水蛭6g，大青叶18g，土茯苓30g，苍术20g，黄柏9g，生甘草12g，薏米30g。临床灵活加减，常常效如桴鼓。现结合六法及方剂详细阐述。清热解毒是用甘凉、甘寒的药物清解和透发毒邪外出，如大青叶；燥湿解毒是用苦寒的药物攻伐湿毒，有助于截其源流，去除毒邪胶黏之性，如黄柏、苍术；活血解毒即是用活血的药物破血解毒，可使毒邪崩解、血脉畅通，有助于祛毒外出，如水蛭、虎杖；利湿排毒即祛邪要有出路，出路之一在于利小便，利小便选用清热利尿药物以利尿排毒，使毒邪从前阴而出，如萆薢、土茯苓；清热排毒即清泻内伏之热毒，通脏腑、泻浊毒，取釜底抽薪之意，使热毒、浊毒从大便而出，如熟大黄；益气化毒用于因毒邪日久，正气亏损，深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，解毒、排毒之法难以奏效，需用益气健脾之法，缓缓托毒化毒而出，方可使余毒得净，正气得复如生甘草、薏米。3 基本调护――力戒酒肉海鲜，提倡合理膳食，制定防止复发措施。宋教授反复强调痛风患者必须忌酒，包括白酒、啤酒、红酒。饮酒是痛风发作的最重要的诱因之一。现代研究发现，酒精的主要成分乙醇可使体内乳酸增加，而乳酸可抑制肾小管对尿酸的排泄；同时，乙醇还能促进嘌呤分解，直接使血尿酸升高；再者酒类本身可提供嘌呤原料，如啤酒由麦芽发酵而成，嘌呤含量非常高。因此，预防痛风发作最好戒酒，一时戒不掉也要注意避免大量饮酒，更忌酗酒。其次，痛风患者应禁食高嘌呤的食物，如沙丁鱼、螃蟹等各种海鲜以及黄豆粉、动物内脏及骨髓。如果病情较轻，则可以食用肉类、豌豆、大豆、小豆、菠菜等含嘌呤较少的食物。病情重者只能食用小米、大米、小麦、荞麦、玉米、各种蔬菜、水果、海藻类、蛋类及牛奶。痛风患者还应多饮水，每日最好3000毫升以上，以利于浊毒的排出。肥胖患者必须减少热量的摄取，降低体重，目的在于减少内毒的产生，以绝毒之根源。再次，宋教授提出了本病防止复发的一些有效措施。痛风病的主要矛盾在于复发，复发的主要根源是血尿酸的增高，增高的血尿酸从中医角度而言属于“血毒”、“浊毒”之辨证范畴。临床所见，高尿酸血症的病人多兼有高脂血症、高糖血症、高粘血症及脂肪肝等，由此可引起多种严重的疾病，如心、脑血管病变等。这类病人多属《金匮要略》中所谓的“骨弱肌肤盛”之体，因此，在相对静止期，即使无明显的症状、体征，也要常期使用凉血解毒、通腑泻浊、荡涤肠胃的药物，可让病人长期服用大黄片、调脂通脉片、番泻叶等。大黄片饭后服用，每次4～6片，每日3次。番泻叶可长期代茶饮。意在葛洪所言：“若要长生，肠中常清，若要不死，肠中无屎”。

贾某，女，57岁。因“反复口腔溃疡20余年，加重2年。”于2010年8月19日初诊。患者自述年轻时就出现口腔溃疡，表现为口腔内局部几个小溃疡。数十年来经中西药物治疗反复难愈，经常发作。绝经前发作呈周期性，多于月经前、后发作，一般每月一次，劳累时加重。自8年前绝经后口腔溃疡发作较前频繁，且无周期性，此起彼伏，疼痛剧烈甚则影响进食。最近2年来口溃疡尤为加重。发作则满口糜烂，疼痛难忍。此次赴山东省口腔医院就诊，以查有无癌变。检查之余，因疼痛难忍图中医暂缓。症见：溃疡满布口腔，颊粘膜、上颚、舌、唇上皆溃疡，最小2mm×3mm，最大10mm×6mm，部分融合成片，色白，边缘充血明显，张口及言语则疼痛加重，口气臭秽，乏力。患者自述口腔溃疡加重的几天前胸膈烦闷，大便2天1次，色质正常。查体咽喉红肿糜烂。舌体小而红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉细数无力。该病西医诊断为复发性口腔溃疡，中医诊断为口疮，证属湿热毒蕴，气虚浊泛。治以清热解毒，利湿化浊，益气托毒。处方：大青叶20g，薏苡仁30g，土茯苓30g，生甘草20g，炙甘草10g，黄芪45g，当归10g，白芍30g，白及15g。水煎服，取汁400ml，分早晚两次口服。4剂后患者来电告喜，述口腔溃疡疼痛明显缓解，已不再出现新溃疡面，进食时仍稍有疼痛。效不更方，嘱再服药8剂。来电告知已无口腔溃疡，原溃疡面均已愈合，且无新生溃疡。随访至今，仅复发一次，嘱其依原方抓药，依然有效。讨论：口腔溃疡是临床上很常见的一种症状，且往往反复发作，病情虽不危重，但却给患者带来相当的痛苦。本病属于中医学“口疮”、“口破”、“口疡”、“口糜”、“口疳”等范畴，临床上中西治疗均有效果，但均不能根除。相对而言中医药对于控制病情、减少复发次数、减轻复发时的症状方面更有优势，故多数患者往往更倾向于中医就诊。笔者认为本病多由脏腑功能失调，致湿热蕴毒，伏藏于内，或外感湿毒，湿热浊毒流注，火毒循经环络上攻所致。如《诸病源候论·口舌症候》谓：“心气通于舌……脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”患病日久，湿热浊毒耗气伤阴，损人气血，出现虚实夹杂证候。本例患者病机属于湿热毒蕴，气虚无力托毒外出。患者湿热中盛，内蕴化毒，循脾经上注于口窍，熏灼气血，腐败肌肉粘膜，故表现在外出现口腔溃疡；湿热毒盛，故口气臭秽；正气耗伤则乏力，舌体小，边有齿痕。苔黄腻，脉细数无力也为湿热气虚之象。故治以清热解毒、利湿化浊、益气托毒为主。方中大青叶、生甘草清热解毒；薏苡仁、土茯苓清热利湿化浊；炙甘草、黄芪益气健中，重用黄芪以加强托毒之功。生黄芪，味甘，性平或微凉。“生血，生肌，排脓内托，疮痈圣药。”既能补脏腑之虚，尚能祛脏腑之滞，且可托毒生肌收口，与白及相伍共奏收敛止血，消肿生肌，促进疮面愈合。白芍配甘草乃芍药甘草汤，酸甘化阴，且能缓急止痛。当归活血和血，祛瘀生新。全方直中病机，故而有效。另外处方时可根据病情灵活加减，例如患者热毒炽盛则生甘草用量宜重于炙甘草，如中焦气虚为主，可以生炙各半或者炙甘草重用，因炙甘草具有补中益气之功；芍药甘草汤宜常规使用，甘缓止痛，且能敛阴，促进粘膜的恢复；黄芪宜重用，至少45g，既可加强托毒之功，并能健中益气，配当归乃当归补血汤，具益气养血之效；现代药理研究发现黄芪能改善患者T细胞亚群低下的不足[1]。再配以甘寒清热解毒的大青叶，该药有较好抗病毒的作用。由于口腔溃疡病发部位的特殊性（口腔与外界相通，易遭受病毒的感染侵蚀），用上大青叶抗病毒可断其病因来路。临床中可以此方作为基本方加减应用。

痛风性关节炎是风湿科常见的一个疾病，本病急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，患者不敢活动，疼痛夜间加剧，常因疼痛难忍而就医。临床中，询问此类急性发病患者，大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累、剧烈运动、感受寒凉后发作。这些诱发因素从中医理论来讲，属于外感和内伤的因素。为何外感和内伤因素能导致如此剧烈疼痛呢，笔者认为一个重要的机制就是有毒的参与。那么什么是毒？毒邪致病又有何特点呢？1 毒的本质“毒”字在风湿病中应用非常广泛，但到底什么才是毒呢？毒有“伤害、危害”、“暴烈、猛烈”之意。《辞源》“毒”字本义有三：⑴恶也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。可见，凡是对机体有严重损害，使人感到痛苦的致病因子可认为就是“毒”的作用。活动性风湿病的发生既有外来之毒邪，又有内生之毒邪。外来之毒邪责之于风寒湿热之邪郁而为毒，内生之毒责之于脏腑功能失调所致的病理产物，如痰毒、湿毒、瘀毒等。因此，可以理解成毒乃邪气郁而不化久蕴而成。尤在泾言“毒者，邪蕴蓄不解之谓。”热毒乃热郁不化，蕴于血中，久蕴而成；湿毒乃湿邪蕴久内酿而成。《重订严氏济生方》曰：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变。其病昼静夜剧，其痛彻骨如虎之啮，名曰白虎之病也。”结合现代医学的研究成果，风湿病的外来之毒，至少包括外来抗原如细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物；内生之毒可包括体内超量的各种自身抗体、抗原抗体复合物、血尿酸等物质。这些体内超量的物质导致人体的组织损伤，因此符合中医“毒”的概念[1]。2 毒的来源毒的来源分内外两方面。外因是风寒湿热之邪郁而成毒。内因主要责之于脏腑功能失调，在本病中内因产生之毒即内毒有着更加重要的作用。详细而言，内毒主要来源于以下三个方面。⑴饮食不节，脾胃失调，浊毒内生平素过食膏粱厚味，醇酒肥甘，辛辣腥腻之品，碍胃滞脾，饮食不归正化，而酿生湿浊。故《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾胃受损，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能布散，阻滞中焦，酿生湿浊。为内毒生成提供基础，成为生毒之源。湿浊停留中焦，影响气机升降，久蕴不消，化生湿热浊毒。湿热浊毒随气流行于周身，浸淫百脉，每于关节筋络之中纠结不行，损耗气血，经脉阻滞而出现红肿疼痛。即《素问·痹论》所言：“此亦饮食居处，为其病本也。”浊毒伏于血脉，日久随机体之阴阳偏盛而化，或从阳化热，或从阴化寒，但痛风中以湿热浊毒多见。⑵肾失开合，湿浊停积，酿生浊毒机体超量、异常的代谢产物，若对机体产生急剧、严重的损害，可谓之毒。正常情况下，通过脏腑的协调，如脾之升清、胃之降浊及肾主二便作用，机体代谢产物可及时排出体外，不致蓄积为害。若素体阴阳失衡，外邪侵袭，或七情内伤，脏腑功能失调，不能及时将代谢产物排出体外，则蕴结成毒，留而为害。其中肾失开合尤为重要。肾司开阖，开则多余的水液和代谢产物可化为尿液排出；阖则机体所需津液得以存留体内。如《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。《灵枢·营卫生会》曰：“下焦如渎”。若肾气本弱，或浊毒内蕴，耗伤气血，肾之气化不利，开合无权，则浊毒留而不去，深伏血脉。同时因脾失健运，水湿不化，痰湿内生，与浊毒相合，狼狈相依，为害日甚。⑶三焦不利，清浊相混，水道壅闭三焦主持诸气，总司全身之气机和气化，同时又为水液运行之道路。如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”中焦功能尤为重要，若中焦泌别清浊无权，则水谷精微与秽浊不分，同注于血脉，为酿生浊毒之源。同时下焦水道不通，则多余水液与代谢产物不能及时排出。日久脾、肾、三焦俱衰，可形成水肿、癃闭、关格等危重之证。3 急性发作期病因病机⑴脏腑积热，内伏毒邪患者素日过食醇酒厚味，膏粱辛辣，热毒、湿热毒邪内伏于脏腑，或由肾失开合、三焦不利等原因致浊毒不能排出体外，毒邪内伏，此为痛风发作的根本原因。如《万病回春》所言：“一切痛风肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多。”尤在泾《金匮翼》亦指出：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也”。因此，素体阳盛脏腑积热蕴毒是形成热痹的内在原因，而外感风寒湿邪（如受风寒、汗出当风、以水为事、久伤取冷、居住潮湿等），从阳化热，从而形成热毒攻于手足骨节，留滞筋脉，痹阻经络的热痹。⑵浊毒内伏，外因触动，毒攻骨节毒伏血中，若无触动，仅暗耗气血，为害不彰。若遇外因触动，如局部关节损伤、穿紧鞋、走路多、饱餐饮酒、劳累、外伤、感染、药物、感受风寒湿邪等，则浊毒阻滞脉络，气血不畅。营气欲推动血行，反而加重阻滞，所以疼痛突发而严重。外感六淫可诱发本病，但非唯一诱因，且本病既作，则有自身的演变规律，而不遵六经或卫气营血传变。如李梴《医学入门》所言：“……风寒虽因涉冷坐湿，当风取凉，然必血热而凝涩污浊。”医家多泥于风寒湿三气杂至之说，沿用祛风除湿散寒药物，只治其标实疼痛，无根治内毒之本，可谓认识之不足。⑶热毒煎熬，酿生痰瘀热痹不已，热毒必伤阴耗气，气虚者不足以推血运行，则血因之而瘀。阴虚者，津液亏耗，不能载血运行，亦可致瘀。更有热毒蒸灼气血津液，血受熏灼则易凝结瘀塞。瘀阻于脉，又可郁而化热，加重热毒。如《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不得行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”湿邪为热熏灼，凝滞为痰，痰湿循行经络，无处不到。痰瘀互结，深入骨骱经隧之中，因而痼疾根深，病情缠绵难愈。痰瘀阻滞部位不同而有不同表现。血脉瘀阻，肌肤失养，则皮肤紫黯。痰瘀结于骨节筋脉则见关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等。痰瘀结于肾，形成石淋、癃闭等证。4 间歇期的病因病机探讨⑴伏邪内蕴，待机而发痛风的主要矛盾在于复发，复发的主要根源是血尿酸增高，患者体内血尿酸持续增高，遇诱因则可导致急性发作。增高的血尿酸属中医“血毒”、“浊毒”之辨证范围。故间歇期主要表现为血毒、浊毒内蕴，符合中医学伏邪内蕴观点。古人早已对伏邪致痹有所论述。清代刘吉人《伏邪新书》所言：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”痛风患者虽不是“感六淫而即发病者”，但应归入“已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发”之类，故痛风之“血毒”、“浊毒”也应属伏邪之范畴。⑵毒邪久留，正气亏虚疾病日久迁延不愈，毒邪耗伤机体正气则各种虚证皆可表现出来。气虚者，精气不足也。变证百出，表现为肢体沉重，乏力，汗出短气动则加剧，腰膝酸软，舌质淡，脉沉细等。肾气虚固摄不能，精微下注；肾阳虚衰，气虚不能化水，水湿泛滥肢体、胸腹而见水肿。气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，阳亦渐衰，血虚者阴亦不足。阴损日久，累及于阳；阳损日久，累及于阴，最终气血阴阳俱衰。正气亏虚，浊毒更易潴积，且易受外邪，加重损害。